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Analysebogen/Erstgespräch

Verwandtschaftsgrad/Beziehiung
Tochter
Sohn
Betreuer
Sonstiges

Kunde/Patient

Geburtstag
Tag
Monat
Jahr

Demenzielle Veränderung

Zeitliche Orientierungsstörung
leichte
mittlere
mittlere bis schwere
Sonstiges
Örtliche Orientierungsstörung
leichte
mittlere
mittlere bis schwere
Sonstiges
Situative Orientierungsstörung
leichte
mittlere
mittlere bis schwere
Sonstiges
Sehen/Hören/Sprechen
Pflegegrade
Mobilität
mobil
mobi mit Hilfsmitteln (Rollator u.ä.)
bettlägerig und muss mobilisiert werde
bettlägerig ohne Mobilisation
Sonstiges
Aufstehen
selbstständig
mit Handreichung
mit Hilfsmittel
andere Hilfe
Gehen
selbstständig
mit Unterstützung
mit Hilfsmittel
Treppen
selbstständig
mit Unterstützung
mit Hilfsmittel
Lagerung (kann sich der Patient im Bett bewegen)
selbstständig
mit Unterstützung
mit Hilfsmittel
Benötigte Hilfsmittel vor Ort

Körperpflege

Oberkörper
selbstständig
mit Unterstützung
vollständige Übernahme
Anleitung
Unterkörper
selbstständig
mit Unterstützung
vollständige Übernahme
Anleitung
Intimpflege
selbstständig
mit Unterstützung
vollständige Übernahme
Anleitung
An- und Auskleiden
selbstständig
mit Unterstützung
vollständige Übernahme
Anleitung
Ausscheidung/Toilettengang
Nächtliche Hilfestellung notwendig
Essen/Trinken
selbstständig
Hilfestellung
Anreichen
Häusliches Umfeld
Anforderungen an die Betreuungskraft
Wunschtermin für Begin der Betreuung
Tag
Monat
Jahr
Zweite Person (Ehepartner im Haushalt)
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